Vaccination som bistandshjælp

Bekæmpelse af tuberkulose på globalt plan er en gammelt skandinavisk prestigeprojekt. Fra 1947 til 1951 indtog Seruminstituttet sammen med Røde Kors og skandinaviske læger og sygeplejersker en ledende position i den såkaldte ’International Tuberculosis Campaign’ (ITC), som sigtede på at udbrede BCG-vaccinen (nok bedre kendt som Calmette-vaccinen) til hele verden. Da kampagnen indstilledes i juli 1951 havde man testet 37 millioner børn og unge over hele verden og vaccineret 16 millioner. Kampagnen blev ikke blot et væsentligt kapitel i tuberkulosebekæmpelsens historie; den blev også et tidligt eksempel på bistand til udviklingslandene og dermed også på de problemer, som uundgåeligt følger med bistandsarbejdet. Denne artikel fortæller om kampagnens forløb i Indien, det største af kampagnelandene uden for Europa.

Fra efterkrigshjælp til Internationalt sundhedsprogram

Umiddelbart efter anden verdenskrig var tuberkulose et alvorligt og voksende sundhedsproblem i de krigshærgede lande i Europa. Det var både naturligt og i Danmarks interesse at landet, som jo var sluppet relativt nådigt gennem krigsårene og først sent blev anerkendt som allieret nation, udviste særlig vilje til at hjælpe i de hårdt ramte områder. Danmark modtog som bekendt et stort antal tyske flygtninge og var med til at bespise børn i Tyskland; men en vaccinationskampagne mod tuberkulose havde den fordel, at den hverken kostede hård valuta eller fødevarer. Tværtimod kunne Danmark profilere sig som et center i kampen mod tuberkulosen. Danmark havde i 1940 den laveste tuberkulosedødelighed i verden og Seruminstituttet var sammen med bl.a. Pasteur-instituttet i Paris en førende producent af BCG-vaccine. Dansk Røde Kors, som allerede samarbejdede med den danske stat om bespisningsaktionerne i Tyskland, blev sat i spidsen for aktionen, der begyndte i Polen, Ungarn og Slesvig-Holsten i 1947.

Kampagnen tiltrak sig hurtigt opmærksomhed, både fra Norge og Sverige og fra dele af den unge FN-organisation. Det var især den dengang midlertidige børnehjælpsfond UNICEF, der var interesseret i at støtte kampagnen. Efter forhandlinger med de andre skandinaviske lande, blev der nedsat en skandinavisk samarbejdskomite, som kunne holde sit første møde i februar 1948. Samtidig fik Johannes Holm – afdelingsleder på Seruminstituttet, en af Danmarks ledende tuberkulose-epidemiologer og senere leder af ITC – en aftale med UNICEF om støtte til kampagnen. Den aftale indebar bl.a., at man fik lov til at anvende de midler, som måtte blive indsamlet fra en planlagt stor FN-indsamling (UNAC), i tuberkulosekampagnen. Indsamlingen, der gennemførtes i 1948-49, viste sig at indbringe ikke mindre end 10 millioner kroner.

Endnu vigtigere var imidlertid et møde i FN-hovedkvarteret i New York d. 12. marts 1948. På dette møde skulle UNICEFS eksekutivkomité behandle forslaget om støtte til den danskledede, men efterhånden fælles-skandinaviske, vaccinationskampagne. Det højst overraskende resultat af mødet blev, at UNICEF ikke blot donerede 2 millioner dollars til bekæmpelse af tuberkulose i det krigshærgede Europa; men også vedtog et forslag fra Kina (Formosa) om at donere et tilsvarende beløb til tuberkulosebekæmpelse i områderne uden for Europa, hvor sygdommen om muligt hærgede i endnu større grad. Fra New York vurderede kampagnens administrator, Finn Nielsen, at forslaget om at fordoble bevillingen med henblik på områderne uden for Europa var et forsøg på at sabotere, at pengene overhovedet blev bevilget. Resultatet blev ikke desto mindre, at kampagnen med et slag ændredes fra efterkrigshjælp til et af FNs første store sundhedsprogrammer. Det var man bestemt ikke forberedt på i kampagnens hovedkvarter i København. Som Finn Nielsen skrev: ”det var unægtelig noget af en Overraskelse med de 2 Mill. Dollars til Landene udenfor Europa, hvor man nu først skal til at tænke over, under hvilke Former et Tuberkulosearbejde kan etableres i disse Lande”. Det var ikke mindst i Indien, at man kom til at tænke over, hvordan en vaccinationskampagne egentlig skal organiseres i et udviklingsland.

Kampagnen i Indien

Den 25. november 1948 indgik ITC en aftale om et BCG-vaccinationsprogram med det nyligt uafhængige Indien. Dermed blev Indien det første land uden for Europa som blev omfattet af kampagnen. Det var for så vidt oplagt: Indien havde over 300 millioner indbyggere og et enormt tuberkuloseproblem. Man anslog at 2,5 millioner indere havde sygdommen i udbrud og at ½ million døde af den hvert år. Desuden eksisterede der allerede forbindelser mellem Seruminstituttet og Indien via verdenssundhedsorganisationen WHO. Indiske bakteriologer var på træningsophold på Seruminstituttet for at lære BCG-teknikken i foråret 1948 og i august sendtes BCG-eksperten Poul Lind til Madras (nu Chennai) i det sydlige Indien for at opbygge et laboratorium. Da laboratoriet nogle måneder senere opnåede WHOs formelle anerkendelse, var det et af kun fire anerkendte laboratorier i verden. Det ligger der endnu, og indtil for få år siden fremstilledes den indiske vaccine stadig på basis af Seruminstituttets bakteriestamme.

Vaccinationskampagnen startede for alvor i foråret 1949; men der gik ikke lang tid før de første nedslående rapporter indløb. Man stødte på manglende interesse fra befolkningen og manglende opbakning fra de indiske myndigheder. Visse steder blev kampagnen mødt af direkte modpropaganda. Endvidere var det svært at skaffe uddannet indisk personale til kampagnen. I løbet af 1950 begyndte det dog at gå bedre. Rapporterne blev mere positive og antallet af vaccinationer steg. Antallet af vaccinations-hold steg også fra oprindeligt seks skandinaviske hold i foråret 1949 til tre skandinaviske og 88 indiske hold. I sidste måneder af kampagnens levetid i Indien kom man op på at vaccinere 5 gange så mange per måned som i 1949. Det ser med andre ord ud til, at ITC formåede at omstille kampagnen fra det krigshærgede Europa, til helt andre og reelt vanskeligere forhold i et stort udviklingsland som Indien. Men det var ikke nogen let omstillingsproces.

Den simplificerede teknik

ITCs udgangspunkt var, at den medicinske standard i kampagnen skulle være den samme, uanset om kampagnen førtes i eller uden for Europa. Det passede med den unge FN-organisation ideal om, at alle mennesker skal behandles ens. ITC vaccinerede mod tuberkulose i netop de år, hvor FNs erklæring om menneskerettighederne blev til. En anden og mere prosaisk grund var, at man var nødt til at værne om vaccinens ry. BCG-vaccinen blev udviklet af franskmændene Calmette og Guerin i 1921 og var den første vaccine, der blev fremstillet på levende bakterier. Den fremkaldte derfor betydelig skepsis i lægevidenskabelige kredse. En tredje grund var kampagnens videnskabelige betydning. WHOs bidrag til kampagnen var placeringen af et tuberkulose-forskningscenter i København og herfra var man interesseret i pålidelige statistiske oplysninger om kampagnens forløb. I en af ITCs rapporter blev det statistisk-videnskabelige perspektiv præsenteret således: ”for første gang i historien, bliver tuberkulin-testning og vaccination udført i stor international skala med praktisk taget det samme materiale, de samme teknikker og med personale, der har modtaget den samme instruktion. Det er ITCs ansvar at sikre, at data indsamles på en ordentlig og ensartet måde.”

Idealet om ensartethed uanset forholdene var smukt, men upraktisk. Ikke mindst fordi BCG-vaccination var en kompliceret proces. I modsætning til eksempelvis koppevaccination mente man ikke, at det var nok blot at vaccinere folk; for at undgå uønskede reaktioner måtte man først sikre sig at den, der skulle vaccineres, ikke allerede havde haft tuberkulose. I den europæiske kampagne have man derfor udviklet en procedure, der indebar en test af immuniteten med stoffet tuberkulin. Denne test blev så fulgt af endnu en test med en stærkere dosis tuberkulin. Først når en person var negativ overfor den stærkere dosis tuberkulin, skred man til vaccination. Proceduren krævede således tre besøg på samme lokalitet. De fungerede i Europa; men var upraktisk i Indien, hvor det var langt sværere at få folk til at møde frem flere gange. I den samme rapport, hvor man havde fremhævet kampagnens ensartethed, skrev man derfor også, at en procedure med kun én test var en absolut nødvendighed i lande som Indien. Det lykkedes ret hurtigt for ITC at udvikle en standardiseret, men ’simplificeret’ teknik, som tillod vaccination efter én test, og som i øvrigt slækkede på kravene til de oplysninger, der skulle indsamles med henblik på statistisk bearbejdning. I løbet af 60erne fandt man så ud af, at tuberkulin-testen var overflødig, idet vaccinationen ikke gav de frygtede reaktioner hos folk, der havde haft tuberkulose. Men i ITCs perspektiv var udviklingen af den simplificerede teknik var en første og væsentlig tilpasning til forholdene i Indien.

Lægmandsvaccinatorer

I den europæiske del af kampagnen havde ITC krævet, at vaccinationerne kun måtte foretages af uddannede læger og sygeplejersker; men igen måtte man erkende, at det, der kunne lade sig gøre i Europa, ikke nødvendigvis kunne lade sig gøre i Indien. Da der var stor lægemangel i Indien og det var svært for ITC at betale konkurrencedygtige lønninger, blev det snart foreslået at lade folk uden formelle medicinske kvalifikationer vaccinere. I første omgang blev forslaget mødt med skepsis, både i den skandinaviske samarbejdskomité og hos de indiske myndigheder. Den danske leder i Delhi, Dr. L. B. Lauritzen, kunne bestemt heller ikke anbefale, at ITC tog ansvar for lægmandsvaccinatorer. Men i løbet af 1950 kunne alle se, hvor det bar hen. I samarbejdskomitéen var man fortsat tøvende over for at tage ansvaret for vaccinationer udført af personer uden formelle kvalifikationer, men gik dog med til at de kunne vaccinere under ”konstant og årvågent lægeligt tilsyn”, som det hedder i referatet af samarbejdskomitéens møde. Lægmandsvaccinatorerne blev imidlertid en stor succes, og i 1951 udgjorde de halvdelen af kampagnens vaccinatorer i Indien. Man måtte endda konkludere, at de i visse henseender var bedre end uddannede læger, fordi de var mere tilbøjelige til at gøre, som de fik besked på! ITC havde igen med held forladt princippet om ensartede standarder til fordel for en tilpasning til de særlige forhold, der gjorde sig gældende i Indien.

Mellem Massevaccination og Demonstrationskampagner

I forhold til såvel den simplificerede teknik som i spørgsmålet om lægmandsvaccinatorer havde ITCs udgangspunkt været, at de medicinske standarder, som anvendtes i Europa også skulle gælde i Indien. På det organisatoriske plan var man dog klar over, at strategien måtte ændres. Kampagnerne i Europa var massekampagner, som sigtede på at gennemvaccinere bestemte aldersgrupper med assistance fra ITC. Det ville være en umulighed i Indien og man forestillede sig derfor en demonstrationskampagne på seks måneder. Udgangspunktet var, at de seks skandinaviske vaccinations-hold i løbet af seks måneder hver skulle opholde sig tre måneder i to af Indiens delstater. På den måde kunne man nå at dække tolv delstater, og dermed størstedelen af det store land. Men det kom til at gå helt anderledes. Det gik snart op for både ITC og de indiske myndigheder, hvor utilstrækkelig perioden på seks måneder var og aftalen blev derfor flere gange forlænget indtil kampagnen havde varet 2 ½ år. Samtidig søgte man at finde en model for, hvordan systematiske masse-vaccinationer kunne udføres. En af de danske læger i Indien, P. Andresen, ridsede meget ligefremt op, hvilke hindringer der var for en effektiv masse-kampagne: ”ingen penge, ingen læger og sygeplejersker, forsvindende støtte fra myndighederne, 90% procent af befolkning bor på landet”. Det sidste forhold hentydede til, at ITC altovervejende arbejdede dér, hvor det var lettest at vaccinere: de større indiske byer.

Trods de store hindringer lagde ITC dog strategien markant om i foråret 1951. I stedet for at forsøge at nå så langt omkring som muligt, koncentrerede man sig nu om nogle få afgrænsede områder, og gennemvaccinerede befolkningen der. Det gav gode resultater og man konkluderede – vel nok lidt for hurtigt – at ITC nu havde vist, at det var muligt at udføre massevaccinationer i Indien. ITCs aktiviteter i Indien var tydeligvis mere end blot en demonstrationskampagne. På den anden side var der uendelig langt til en egentlig massevaccination. ITC konkluderede derfor, at det ikke længere gav mening at skelne skarpt mellem de to typer kampagne.

Kampagnen som læreproces

Kampagnen mod tuberkulose i Indien handlede om at tage ved lære: skrivebordsløsningerne duede ikke. Både når man troede, at det var muligt at anvende samme standarder som i Europa, og når man var indstillet på at arbejde efter helt andre principper, stillede mødet med det indiske samfund krav om en pragmatisk tilpasning til forholdene i marken. Når ITC var i stand til at forbedre kampagnens resultater markant efter den skuffende start i 1949, skyldtes det ikke mindst, at man formåede at tilpasse kampagnen efter forholdene. ITC gennemgik en læreproces, som talrige udviklingsprojekter skulle gennemgå i de efterfølgende årtier. Selv om tuberkulosen forsatte med at hærge i Indien og fortsat hærger i dag, kan ITC betegnes som en rimelig succes.

Til gengæld kan det diskuteres, om BCG-vaccinen var en succes. ITC vidste og lagde ikke skjul på, at vaccinen kun gav delvis beskyttelse og ideelt set ikke kunne stå alene i bekæmpelsen af tuberkulose. Siden har forskningen rejst alvorlig tvivl om, hvorvidt BCG-vaccinen overhovedet beskytter mod tuberkulose. WHO anbefaler dog stadig, at BCG indgår i det nationale vaccinationsprogram i lande, som plages af tuberkulose. Organisationen er af den opfattelse, at BCG-vaccinen giver små børn beskyttelse mod særlige, alvorlige former for tuberkulose. Den vaccine, som danske læger og sygeplejersker var med til at udbrede, anvendes således endnu; men der er ingen tvivl om, at en ny og mere effektiv vaccine mod tuberkulose står meget højt på WHOs ønskeseddel.

Senest revideret 21.8.2006

Note:

Tuberkulosekampagnens generelle historie er beskrevet i: Tyge Krogh, Mellem efterkrigshjælp og u-landsbistand, Lægeforeningens forlag 1989.