Inden jeg drog til Chennai, var det et af mine største håb, at jeg ville finde mere materiale om den modstand mod BCG-vaccinen – og dermed også mod den skandinavisk ledede ’International Tuberculosis Campaign’ (ITC) – der brød ud i 1949 i byen (der dengang hed Madras). Jeg vidste, at kampagnen blev ledet af en energisk lokalpolitiker ved navn Sri Raman, og at han benyttede et blad ved navn People’s Health som platform. Jeg havde også enkelte avisartikler, der vedrørte striden. Endelig vidste jeg, at Svend K. Svendsen – ITC’s danske cheflæge i Indien – anså Raman for en værdig opponent. I en rapport til hovedkvarteret i København skrev Svendsen således, at Raman havde rettet ”et meget farligt angreb på vaccinationen” og anerkendte, at han ikke var nogen ”dårlig forfægter af sit standpunkt.” Men jeg ville naturligvis gerne selv læse Ramans skrifter og se nærmere på People’s Health. Jeg har ikke kunnet finde bladet i rigsarkivets materiale om ITC, på British Library eller på WHOs bibliotek i Geneve. Men på det teosofiske selskabs ’Adyar Library and Research Centre’ her i Chennai fik jeg endelig mit ønske opfyldt. Nu kan jeg derfor give en fyldig beskrivelse af de argumenter, der blev brugt imod den ’danske vaccine’.
BCG-vaccinen blev med assistance fra WHO indført i Indien i August måned 1948. I slutningen af november indgik ITC og den indiske regering en aftale om, at ITC skulle hjælpe med at udbrede kendskabet til vaccinen i Indien ved at sende seks demonstrationshold bestående af skandinaviske læger og sygeplejersker. Allerede i lederen i november-nummeret af People’s Health – dvs. inden ITCs personel var kommet til Indien og formodentlig inden aftalen mellem ITC og den indiske regering var kendt – skrev Raman kritisk om BCG. Lederen var et generelt angreb på den indiske regerings sundhedspolitik. Den satsede alt for ensidigt på ’tekniske’ løsninger. Udannelse af flere læger, bygning af flere hospitaler og uddeling af mere og mere medicin. I stedet for at sætte ind med grundlæggende og helhedsorienterede sanitære reformer som fremskaffelse af rent drikkevand og ordentlige toilet- og boligforhold. Dette var – ifølge Raman – Gandhis politik; men Indiens nye magthavere havde allerede svigtet landsfaderen, der var blevet dræbt få måneder tidligere. Vaccinationer hørte til blandt de forkerte ’tekniske’ løsninger. Om BCG stod der således:
”Much is talked about BCG vaccine and its effect. Some months back, a foreign expert contacted us to do some publicity in favour of BCG vaccination. We had a straight talk with the expert. We put it to him plainly[:] ‘Of what earthly use is BCG in the present living condition of the Indian masses; every moment of their lives, they take a dose of infection; they continue to take in heroic doses of it day in and day out’. The expert confessed ‘unless the living conditions are improved, BCG cannot be expected to yield the desired results’. The Minister of Health can just as well pass a resolution that every home should be a BCG factory and every hospital a tuberculosis hospital.”
Pointen her er klar: vaccinations-strategien var helt forfejlet, og den indiske regering burde i stedet satse på at forbedre de grundlæggende livsvilkår for de mange fattige indere (Raman kaldte det for ’environmental engineering’). Dette var, mente Raman, den eneste måde, hvorpå man effektivt kan komme tuberkulose til livs. Det var det ene hovedspor i Ramans kritik. I henhold til dette argument burde der slet ikke vaccineres med BCG i Indien.
D. 3. februar, mindre en to uger før ITCs kampagne skulle indvies, holdt Raman en tale for et videnskabeligt selskab i Madras. I avisernes referat af talen kunne man bl.a. læse, at Raman havde sagt følgende: ” … ‘I strongly protest in the name of India … against our boys and girls being made a sort of cannon-fodder and treated like guinea-pigs for the sake of experimentation’.” Det var en ny type kritik, der ikke gik så meget på vaccinationsstrategien som sådan; men på at man eksperimenterede med vaccinen i Indien. Raman kunne her henvise til den betydelige uenighed, der havde været og stadig var i 1949 om BCG-vaccinen i Europa og Nordamerika. Den vestlige ekspertise var indbyrdes uenig på to punkter 1) Hvorvidt BCG var en sikker vaccine og 2) Hvorvidt BCG havde nogen værdi i kampen mod tuberkulose. Denne kritik af selve BCG vaccinen var det andet hovedspor i Ramans kritik. I henhold til dette argument, var det for så vidt i orden at vaccinere med BCG i Indien, men først når enhver tvivl om vaccinens sikkerhed og værdi var ryddet af vejen.
Ramans modstand mod BCG vaccinen blev nu taget op af flere aviser. Indian Express skrev en BCG-kritisk leder samme dag, som avisen refererede Ramans tale. To dage efter blev nyheden bragt i Nagpur Times. Her tvivlede man på, at resultaterne fra de skandinaviske lande – der var det område, hvor man havde de bedste resultater med BCG – umiddelbart kunne overføres til Indien: ”It is an overdraft on credulity to believe that the success of Sweden with its marvellous system of social service will be repeated in India, by simply introducing the vaccine between the skin and bone of its half-starved people”, skrev avisen. Sunday Times betegnede med henvisning til Raman den påtænkte BCG-vaccinationskampagne som ‘a dubious scheme’.
D. 13. februar – to dage før ITCs stort anlagte indvielse af vaccinationskampagnen – skrev Raman så et langt indlæg i Madras-områdets vel nok vigtigste avis, The Hindu. Han lagde ud med det første spor i kritikken, og kritiserede atter de indiske myndigheder for at have en helt forfejlet strategi for sygdomsbekæmpelse i Indien. Men snart tog det andet spor over, og Raman rettede sin kritik specifikt mod BCG-vaccinen. Han refererede lægevidenskabelige artikler fra England og USA, som hørte til de mest BCG-kritiske lande i vesten. Men han forholdt sig også til erfaringerne fra Skandinavien. Han tvivlede på de meget gode resultater, og henviste til en kritisk artikel skrevet af Haqvin Malmros fra Örebro Sygehus i Sverige. Raman undlod i denne sammenhæng ikke at nævne den såkaldte Lübeck katastrofe, hvor 72 spædbørn døde, efter af BCG-vaccinen var blevet forvekslet med rigtige tuberkulosebakterier. Men det bedste stof til sin kritik, fik Raman vel nok fra den svenske professor Arvid Wallgren, en meget anerkendt tuberkulose-ekspert, som i øvrigt var med i ledelsen af ITC hjemme i Skandinavien. Wallgren blev refereret for, at man i Sverige slet ikke turde lave forsøg med BCG på spædbørn: det ville nemlig betyde, at nogle spædbørn skulle være kontrolgruppe og dermed ikke skulle vaccineres, og det ville være alt for risikabelt. ” … ’We must leave such tests to colleagues in countries where BCG vaccination is not prevalent and is looked on with suspicion’.” Lagde man dertil, at der i USA blev lavet forsøg med BCG på indianere, lå konklusionen lige for. Raman sluttede derfor sit indlæg på følgende måde:
“The research workers in BCG had conducted experiments on guinea-pigs, calves and on American Indians. What the research workers are now after is to get a wider field for conducting their experiments! Is it unreasonable to infer from these circumstances that the present campaign is more intended to be in the nature of research than to afford immunity from tuberculosis to our countrymen?
I am driven by the irresistible conclusion that the authorities are exposing the people of this country to be utilised by research workers for their benefit. Guinea-pig experiment is no good; man is necessary. They are after men and not guinea-pigs. I should be glad to be disillusioned of this unfortunate impression.”
Det må have været en effektfuld slutning i et land, der havde vundet sin uafhængighed blot halvandet år tidligere.
Det var ikke den bedste optakt til indvielsen af ITC vaccinationskampagne i Madras. Og det skulle blive værre endnu. Om morgenen d. 15. februar bragte Indian Express en udtalelse fra to af byens respekterede læger, M. R. Guruswami Mudaliar, og A. Srinivasan. De to læger lagde sig i det andet spor af Ramans kritik, dvs. de mente, at det var for tidligt at indføre vaccinen:
“We are of opinion, so far as we have studied the relevant literature on the subject of ‘BCG vaccination’ that this prophylactic is not yet ripe for mass application. It is still in the experimental stage even in western countries and the opinion, as to its efficacy is sharply divided. In public interest it is hoped that the popular Government will not make the innocent public subject to this experiment”.
Fortalerne for BCG lod dog også høre fra sig. Dr. P.V. Benjamin, den indiske regerings tuberkuloserådgiver og primus motor bag indførelsen af BCG vaccinationer, tog bl.a. de skandinaviske eksperter i forsvar i The Hindu. De var, som Benjamin udtrykte det, ’on a mission of mercy’, udsendt på vegne at WHO og Unicef, og burde derfor behandles med mere respekt.
Stridighederne satte præg på festtalerne senere samme dag. K. Vasudeva Rao, leder af tuberkulosehospitalet i Madras og udpeget som ansvarlig for indsatsen mod tuberkulose i Madras by, startede sin tale med at imødegå det første spor i Ramans kritik:
“We quite realise that the ideal method is to comb the country for all patients with TB-bacilli in the sputum, to isolate them and to increase the general powers of resistance of the masses of our people by proper attention to their environment and nutrition. But in view of the inevitable [delay] in achieving the ideal conditions, it is decided to introduce a method of control by vaccination”.
Det kunne med andre ord godt være, at Raman principielt havde ret; men de enorme udfordringer, som Indien stod over for, betød, at myndighederne måtte se på andre løsninger end de helt ideelle. Vasudeva Rao imødegik imidlertid også det andet argument, dvs. han forsvarede selve BCG-vaccinen. Den internationale og autoritative litteratur viste ifølge Rao klart, at både sygdomsraten og dødsraten for tuberkulose ville falde til mellem en sjettedel og en syvendedel, hvis man begyndte at vaccinere med BCG. Det er tvivlsomt, om Rao havde belæg for denne påstand, men han havde i hvert fald WHOs ekspertise, med danskeren Johannes Holm som en af de mest fremtrædende, i ryggen, når forsvarede BCG-vaccinen.
Næste taler var Dr. P.V. Benjamin. Også Benjamin lagde vægt på, at det ideelle ville være at sætte ind med massive forbedringer af grundlæggende sanitære forhold i Indien; men at realiteterne tvang myndighederne til at indtage et mere pragmatisk standpunkt:
“as our resources are limited , it will take many years before we could carry all these out. It is because of the consciousness of our limitations that we are advocating the BCG vaccination. This is not advocated as a substitute for the other measures mentioned above, but only as a part of a general plan. In BCG vaccination, if properly carried out on a mass scale, we have the cheapest and quickest method by which we can check the spread of the disease”.
Når det gjaldt det andet spor i Ramans kritik, var Benjamin ikke spor i tvivl: ”it has been definitely proved by control[led] investigations that active tuberculosis in human beings and deaths due to tuberculosis among non-reactors to tuberculin can be brought down to at least one-fifth of what it would be without vaccination”.
De to lægefaglige eksperter var altså enige. Vaccinations-strategien kunne og burde ikke stå alene i kampen mod tuberkulose; men under de givne omstændigheder, var det mest fornuftigt at give den førsteprioritet. Til gengæld ville de ikke høre tale om, at der kunne sås tvivl om BCG-vaccinens sikkerhed og effektivitet.
Provinsregeringens sundhedsminister, A. B. Shetty, fik nu ordet. Han tog – måske fordi han var politiker – fat i den politiske betydning af modstanden mod vaccinen. Han beskrev Raman som sin ven og som ’a hot gospeller on behalf of environmental hygiene’. Kampagnen mod vaccinen anså han som et velment korstog, som dog havde den uheldige virkning at gøre befolkningen usikker. Og så beklagede han sig over, at regeringens initiativer altid blev mødt med kritik. Ja, han mente endda, at inderne havde misforstået Gandhis doktrin om ikke-voldelig modstand (satyagraha):
“Government have to face all kinds of opposition to the measures they introduce, whether it be Zamindari abolition, Religious Endowments Bill or BCG-vaccination. There are critics and critics. Some like Bernard Shaw are all antipathies. They are against everything from the government of the universe to the size of our collars and the shape of our boots. The Satyagraha doctrine of Gandhiji is being misunderstood and misapplied. Thank God, no one has so far started a fasting as a protest against the BCG-campaign”.
Det var ikke lige den indvielse, som de indiske myndigheder eller de skandinaviske læger og sygeplejersker havde håbet på, og situationen kaldte på et autoritativt svar. Det kom d. 23. februar, da tolv af Indiens mest anerkendte læger – som dog ikke ikke nødvendigvis var tuberkulosespecialister – udsendte en erklæring om, at BCG-vaccinen var effektfuld mod tuberkulose og fuldstændig harmløs. Som alle andre mente de, at BCG ikke kunne stå alene og afsluttede erklæringen med følgende passage:
“We believe that, if wholehearted support is given for the popularisation of this vaccine, a very real advance in the control of tuberculosis would be achieved at a comparatively cheap cost. We would at the same time stress the importance of simultaneous adoption of other measures.”
Raman samlede denne ophedede diskussion i februarnummeret af People’s Health og skrev desuden en leder med titlen ’B.C.G. What about it?’ Raman leverede nu endnu veloplagt angreb på vaccinen, og i lederen møder vi igen de to spor. Først det generelle angreb på vaccinationsstrategien, og herunder henvisningen til Gandhi:
”In view of the above considerations, we wish to make our position beyond doubt. We would give the first and foremost priority to the improvement of the nutritional and environmental conditions. The Bhore Committee has said so. Long before the Bhore Committee, Mahatmaji has said so. The fact, however, is that there is hardly a single Health Minister in any Province today, who is troubled by the disparity between official policies and Mahatmaji’s teachings.
Secondly, we believe in raising the standards of living which would provide a greater degree of resistance to tuberculosis as well as other diseases.”
Raman, der tydeligvis havde skrevet sig varm, kaldte vaccinen for en attraktiv facade med en nedbrudt struktur bagved og sammenlignede sundhedsministrene i de indiske provinser og deres rådgivere med ’medieval wizards’ og ’primitive medicine men’. Midt i lederen skiftede Raman spor og begyndte nu at kritisere selve vaccinen. Han fremhævede, at BCG burde behandles som et eksperiment:
”Where eminent authorities may be quoted on both sides and the question might be said to be undecided the only reasonable and irreproachable method is to tie oneself down to an experimental basis. This is what we have been pleading for, and we repeat it here lest our fundamental position should be misunderstood or obscured through a magnification of irrelevant side-issues.”
Mod slutningen af lederen tonede det første spor – og dermed den generelle vaccinationskritik – frem igen. Raman kritiserede, at man vaccinerede mod kolera og pest i stedet for at gribe fat om sygdommenes årsag. Selv koppevaccinationerne fik kritiske ord med på vejen. Raman fortsatte: “If in this way we devise what are triumphantly devised to be short cuts through which to eradicate diseases, we would be deluding ourselves and deluding the public. Cheap things are not always good or safe. Cheap things are mostly nasty”. BCG-vaccinen var kort og godt en billig og dårlig løsning på Indiens tuberkuloseproblem.
Gjorde kampagnen så indtryk? De skandinaviske eksperter i ITC bemærkede naturligvis modstanden og beklagede den. Svend K. Svendsen rapporterede om modstanden til København:
”Modaktionen startede pludseligt og uforudset i Madras, hvor en Sri Raman, civilingeniør, provinspolitiker og redaktør af tidsskriftet 'People's Health' har rettet et meget farligt angreb på vaccinationen, underbygget ved citater fra engelske (Wilson), nordiske (Malmros), amerikanske og mange andre artikler … Han har forstået at fylde de fleste af Indiens blade med modpropaganda, særligt i Madras og Bombay.”
Svendsen anerkendte endvidere, at Raman ikke var ”nogen dårlig forfægter af sit standpunkt og konkluderede: ”Således står sagen for tiden. – Men jeg må sige at både Dr. Benjamin og vi andre er fyldt med kampmod og giver ikke op. – dog må man ikke vente et sejrsløb af BCG gennem Indiens millioner foreløbig. Der skal meget og sejgt arbejde til.” Andre steder i Indien forløb kampagnen imidlertid uden problemer og modstanden gav ikke anledning til nogen form for selvransagelse hos ITC. Heller ikke sundhedsministeren i den indiske centralregering, Rajkumari Amrit Kaur, lod sig ryste. D. 22. april holdt hun en tale, hvor hun uforbeholdent sluttede op BCG-vaccinen og forsikrede om de vestlige landes velmente intentioner:
“There seems to be a certain amount of misinformed criticism in regard to the efficacy of B.C.G. vaccine. Apart from the Scandinavian countries who have tried it out on a mass scale with sound results during the last decade, the World Health Organization has undertaken to test 20 million children in the war-devastated countries and, where necessary, vaccinate them with B.C.G. The first large scale use of it in Britain is going to be for the protection of nurses, medical students and doctors who are exposed to constant risks of infection in their jobs. These scientifically-minded countries would not advocate the use of the vaccination unless they were fairly assured of its merits”.
Det var anderledes med regeringen i Madrasprovinsen, der unægtelig også var noget tættere på modstanden end eksperterne i København og ministeren i New Delhi. I begyndelsen var det ellers de entusiastiske stemmer, der dominerede i Madras. Da ideen om at introducere BCG i Indien blev lanceret i maj 1948, blev ideen positivt modtaget. Vasudeva Rao foreslog oven i købet, at man selv kunne tage initiativet til BCG-vaccinationer, hvis centralregeringen i New Delhi var for langsom!
Efter den voldsomme kontrovers i forbindelse med indvielsen af ITCs kampagne i februar 1949, kølnedes begejstringen dog blandt politikerne. I marts blev BCG debatteret i Madrasprovinsens lovgivende forsamling, og ifølge avisernes referater lød der nu kritiske røster, der især fremhævede, at Storbritannien ikke havde indført BCG. Hertil erklærede Shetty frejdigt, at BCG var indført i USA – hvilket ikke passede – og i det fleste Europæiske lande – hvilket passede – men at England endnu ikke havde indført vaccinen, fordi det var et ’konservativt’ land! Bag facaden begyndte myndighederne imidlertid at ryste på hånden. Det var således meningen, at ITCs skandinaviske team skulle optræne tre indiske vaccinations-hold, mens det var i Madrasprovinsen. Men provinsregeringen informerede nu centralregeringen i Delhi om, at man i lyset at den betydelige modstand mod vaccinen kun ville lade ét hold optræne. Dette hold kunne så optræne andre, når modstanden havde lagt sig. Det fik Benjamin til at advare om, at “Any slackening on the part of the government at this stage would only give additional argument to the antagonists to assert that the government after all was not convinced of the efficacy or the harmlessness of B.C.G. vaccination and they were right in opposing the government policy”. Først I slutningen af juli måned sanktionerede regeringen i Madras, at der kunne optrænes endnu et hold, således at man i alt nåede op på de ønskede tre hold.
I efteråret 1949 meldte Madrasprovinsen så i praksis fra over for centralregeringens planer om at intensivere BCG-vaccinationerne. Det skete, da Benjamin skrev til provinsens minister for ’Public Health’, Dr. Rajan, og spurgte, om provinsen var interesseret i at deltage i næste fase af BCG-programmet. Det ville indebære optræning af 10 vaccinationshold. Det var provinsen ikke. Rajan begrundede blandt andet sin holdning således:
”The results of B.C.G. vaccination as a preventive measure are yet to be established in this country. B.C.G. vaccination should be extended only when it has been established as a proper preventive measure. The investigation of an effective system of prevention of T.B. has got to proceed on well defined lines. We have not yet proceeded in the matter enough to give us a sure indication as to what we should do and how we should execute it.”
Dette var helt i overensstemmelse med det ene af de to spor, som Raman havde forfulgt i sine indlæg i People’s Health. BCG var stadig på det eksperimentelle stadium, og derfor måtte også i Indien enhver indsats på vaccinationsområdet anses som et forsøg, der skulle kontrolleres og opfølges nøje. Herefter argumenterede Rajan så i henhold til andet det spor i Ramans argumentation: den generelle kritik af vaccinationsstrategien.
“There is the question of cost. The Provl. Govt. are struggling to make both ends meet. Wherever possible they have to concentrate also on the provision of proper water supply, sanitation and other public health amenities, which are as important for the prevention of T.B. as any other measure”.
Går vi til det beslutningsnotat, som lå til grund for Rajans afvisning af Benjamins forslag, finder vi ikke blot endnu stærkere formuleringer, men også direkte henvisninger til People’s Health. Selv om Rajan valgte ikke at benytte disse formuleringer i sit svar til Benjamin, så viser de dog noget om den BCG-kritiske stemning, der må have indfundet sig i ministerierne i Madras. Den sekretær, der stod bag beslutningsnotatet, skrev blandt andet:
“It will be seen that, progressively, B.C.G. vaccination is being sought to be made a common garden affair like vaccination against small-pox, and as though the efficacy of B.C.G. vaccination and freedom of danger therefrom are established facts! Actually, an anti B.C.G. campaign is raging throughout the world and in Madras; in the last month’s issue of ‘People’s Health’, the arguments against B.C.G. have been clearly marshalled in an article. It seems evident that the success of T.B. control in the Scandinavian countries has not been really established as due to B.C.G., there are other important health and living measures there which probably have been responsible and not B.C.G., and the relative part played by each is still to be determined. It seems a general improvement in Public Health is as important if not more than B.C.G. vaccination”.
Det kunne se ud som Raman havde vundet over Unicef, WHO og de velmenende skandinaviske tuberkulose-specialister! Forhindre BCG-vaccination i Indien – eller bare i Madras – kunne Raman og hans ligesindede ikke; men i hvert fald indførte Madrasprovinsen først massevaccination tre år efter de øvrige provinser. Da det endelig skete i slutningen af 1954, gik der kun et halvt år før kontroversen blussede op på ny. Denne gang var det ingen ringere end C. Rajagopalachary – eller ’Rajaji’, som han hed i folkemunde – der stod i spidsen for kritikken. ’Rajaji’ var den mest prominente veteran fra uafhængighedskamp, som Madrasprovinsen kunne opvise. Han havde været en af Gandhis nærmeste og havde i 1948 afløst Lord Mountbatten, som Indiens formelle overhoved.
Svend K. Svendsen havde ret, da han i 1949 skrev til ITC-lederne i København, at indførelse af BCG i Indien ikke ville forme sig som et triumftog.
Sådan kan historien fortælles og analyseres. Men hvad viser den egentlig? Hvilke større perspektiver kan der trækkes i forlængelse af den?
Først og fremmest er historien om Sri Ramans modstand mod BCG-vaccinen en advarsel mod at fortælle sygdomsbekæmpelsens historie som en simpel historie om videnskabelige triumfer, om den altruistiske giver og den taknemmelige modtager. Det er en af historiefagets centrale opgaver at fortælle historier, der imødegår og problematiserer de bekvemme og forsimplende fortællinger, vi gerne omgiver os med. På den måde er historikeren med til at vise, at historiske udviklingsforløb er komplekse og komplicerede.
Modstanden mod vaccinen kan også ses i en kulturmødeoptik; men i så fald er det værd at bide mærke i, at de skandinaviske læger og WHOs ekspertise blev mødt med argumenter hentet fra lægevidenskaben selv. Ramans protester var ikke et udefrakommende oprør mod den vestlige lægevidenskab, men i al væsentlighed en kritik indenfor det samme paradigme. Jeg forventede egentlig, at argumenterne mod vaccinen så kort tid efter Indiens uafhængighed ville være af mere national-kulturel karakter (i dette tilfælde i form af henvisninger til Ayurveda og andre indiske medicinske traditioner). Ikke mindst i lyset af, at Gandhi var meget fjendtligt stemt over for vestlig medicin, som han kaldte essensen af sort magi (derfor er det også et åbent spørgsmål, om Raman lå i så direkte forlængelse af Gandhi, som han selv gav udtryk for). Men nej! Episoden i Madras illustrerer ikke et civilisationernes sammenstød mellem vestlig, videnskabelig medicin og ikke-vestlig, såkaldt ’uvidenskabelig’ medicin. Den illustrerer tværtimod, at den lægevidenskabelige diskurs allerede i 1950 var (i hvert fald for en historiker) forbavsende international.
Det er ikke kun i dag, at en tegning af Muhammed i en århusiansk avis bliver til en ambassadeafbrænding i Damaskus. Når Haqvin Malmros fra Örebro skrev mildt kritisk om BCG-vaccinen, blev det brugt af en pensioneret ingeniør i Madras. Det var en virkelighed, som ITCs læger og sygeplejersker ikke var forberedt på.
