Tuberkulosebekæmpelse i det uafhængige Indien 1948-1978 – et dansk bidrag til internationalt sundhedsarbejde

Lektor, PhD Niels Brimnes, Institut for Historie og Områdestudier, Aarhus Universitet

I 1947 var tuberkulose næst efter malaria Indiens største enkeltstående sundhedsproblem, men Skandinavien – og i særdeleshed Danmark – kom omkring 1950 til at spille en afgørende rolle landets kamp mod tuberkulosen, da ’International Tuberculosis Campaign’ (ITC) i 1948 begyndte at vaccinere med BCG-vaccine (også kendt som Calmette-vaccine) i Indien. ITC var et samarbejde mellem UNICEF, WHO og tre skandinaviske nødhjælpsorganisationer (heriblandt Dansk Røde Kors), og blev ledet fra København. Da ITC i 1951 trak sig ud af Indien, havde man vaccineret 1.6 millioner indere. Med assistance fra UNICEF og WHO fortsatte vaccinationsprogrammet under de indiske myndigheder, og endnu i dag vaccineres der med BCG-vaccine i Indien.

BCG-vaccinen var imidlertid kontroversiel i medicinske og ikke-medicinske kredse og der var betydelig modstand blandt inderne mod vaccinens indførelse. Samtidig dukkede der i løbet af 1950erne en række antibiotika-baserede midler op, som effektivt kunne benyttes mod tuberkulose. Derfor stod de indiske myndigheder og de internationale organisationer efterhånden med to komplementerende, men også delvist konkurrerende strategier mod tuberkulose. En omstridt forebyggende strategi baseret på vaccinationer og en omkostningsfuld helbredende strategi baseret på antibiotiske midler.

Med specielt fokus på det danske perspektiv skal projektet belyse de medicinske, sociale og kulturelle processer, som tuberkulosebekæmpelse i det uafhængige Indien førte med sig. Projektet er dermed også en analyse af et tidligt eksempel på dansk udviklingsbistand.

Forskningsrejse til Chennai i Indien foretages i perioden 25. september til 20. oktober 2006.

English Version:

Controlling Tuberculosis in Independent India 1948-78 – a Danish contribution to international public health

In 1947 Tuberculosis was one of the most deadly diseases in India. It was estimated that tuberculosis claimed 500,000 lives every year; a number only exceeded by malaria. The Scandinavian countries – and Denmark in particular – came to play a significant role in India's fight against tuberculosis, when the 'International Tuberculosis Campaign' (ITC) in 1948 to vaccinate with the BCG-vaccine. ITC was a collaboration between UNICEF, WHO and three Scandinavian relief organisations (among those were the Danish Red Cross) and was directed from Copenhagen. In 1951, when the ITC withdrew from India, 1,6 million Indians had been vaccinated. Assisted by UNICEF and WHO the vaccination programme was continued by the Indian authorities, and today the BCG-vaccine is still part of the vaccination programme in India.

The BCG-vaccine was, however, controversial in both medical circles and the wider public and the campaign faced considerable resistance from the Indian population. Moreover, during the 1950s a number of effective anti-biotic drugs against tuberculosis were developed. Thus the Indian authorities and international organisations were faced with two complementary, but also partly competing, strategies against tuberculosis. A contested preventive strategy based on vaccinations and a more expensive curative strategy based on antibiotic drugs.

With special emphasis on the Danish Perspective, the project seeks to illuminate the medical, social and cultural processes imbedded in the attempts to control tuberculosis in independent India. At the same time the project is an analysis of an early example of Danish development assistance.

A research trip to Chennai, India will be conducted between 25. September and 20. October 2006.

Kort om tuberkulose og tuberkulosebekæmpelsens historie

Tuberkulose og tuberkulosebekæmpelsens historie

Tuberkulose (TB) er en af de mest dødelige sygdomme i verden i dag. Ca. 2 millioner dødsfald om året kan henføres til TB; det svarer til 5000 mennesker om dagen.

TB forårsages af bakterien Mycobacterium Tuberculosis og findes i flere former, hvoraf lunge-TB er den hyppigst forekommende og alvorligste. Den smitter gennem luften, og symptomerne er bl.a. hoste, opspyt, længerevarende feber, nattesved, vægttab og træthed. TB er en langsom dræber, og fraværet af åbenlyse og særegne symptomer gør, at den kan være svær at opdage. TB rammer primært børn og unge voksne.

TB-bakterien er meget udbredt og verdenssundhedsorganisation (WHO) regner med, at en tredjedel af verdens befolkning er inficeret med den. Det er imidlertid kun 5-10% af de inficerede, som bliver syge. Nedsat immunforsvar, f.eks. som følge af dårlige levevilkår, forøger risikoen for at blive syg af TB. Derfor er TB i dag først og fremmest et problem i udviklingslandene. HIV/AIDS, der netop svækker immunforsvaret, fik i 1990erne tuberkulose til at brede sig med foruroligende hast, især i Afrika. I det meste af verden er TB nu igen på tilbagetog, men en fortsat stigning i Afrika betyder, at den globale sygdomsrate (antallet at TB-syge ift. jordens befolkning) stiger med 0.6 % på om året. WHO anslår, at der hvert år kommer ca. 9 millioner nye tilfælde af TB.

Mens Afrika har den højeste forekomst af TB målt i forhold til indbyggertallet, så findes de fleste TB patienter i Asien. Indien er det land, der har flest TB-syge. I 2004 blev der rapporteret om over 1 million nye TB-tilfælde i Indien.

TB kan behandles og WHOs globale bekæmpelsesstrategi går under betegnelsen DOTS (Directly Observed Therapy Short Course). Kernen i DOTS er en længere behandling (typisk 6 måneder) med en kombination af fire typer antibiotika.

Tuberkulosebekæmpelsens historie

I 1800-tallet var tuberkulose først og fremmest kendt som en sygdom, som blev forbundet med de fattige kvarterer i det industrialiserede Europas storbyer. En udbredt, men omkostningsfuld behandlingsform var langvarige sanatorieophold, som skulle sikre, at TB-patienten fik frisk luft og levede sundt. Derudover var det naturligvis vigtigt, at smittefarlige TB-syge i videst muligt omfang blev isoleret. Den almindelige velstandsstigning medførte efterhånden, at TB blev et mindre problem i Europa og Nordamerika. I 1940 kunne Danmark således prale af at have verdens laveste TB-dødelighed. Umiddelbart efter anden verdenskrig truede TB en overgang atter det udbombede og krigshærgede Europa, men i efterkrigsperioden er TB først og fremmest blevet et sundhedsproblem i udviklingslandene.

Efter sin grundlæggelse i 1948 erklærede WHO, at organisation ville give førsteprioritet til bekæmpelse af TB, malaria og kønssygdomme. Der var nu kommet nogle midler, som kunne anvendes mod TB. BCG-vaccinen (måske bedre kendt som Calmette-vaccinen) blev udviklet i 1921 af franskmanden Calmette, og selv om vaccinens effektivitet altid har været omdiskuteret, gennemførte WHO og Unicef stort anlagte BCG-vaccinationskampagner i 1950erne og 1960erne. Nogenlunde samtidig slog antibiotiske midler som streptomycin, PAS og isoniazid igennem som effektive midler mod TB. I Europa og Nordamerika kunne disse midler gives under kontrollerede forhold på hospitaler og sanatorier, men i udviklingslandene var denne behandlingsform alt for resursekrævende. Under WHOs ledelse gik man derfor i gang med at undersøge, hvordan de antibiotiske midler kunne anvendes effektivt på fattige TB-patienter i udviklingslandene, som ikke havde mulighed for hospitalsindlæggelse. Det er dette arbejde, der efterhånden er blevet udviklet til WHOs nuværende DOTS-strategi.

Danmarks indsats mod tuberkulose

I mellemkrigstiden var Danmark langt fremme i bekæmpelsen af TB. TB-dødeligheden var som nævnt den laveste i verden i 1940 og umiddelbart efter anden verdenskrig var Statens Seruminstitut en ledende producent af BCG-vaccine. Netop BCG-vaccinationer blev en del af den danske indsats for at afhjælpe nøden i det krigshærgede Europa. I forhold til mange andre lande var Danmark kommet let gennem krigen, og danske embedsmænd følte et behov for at skabe ’goodwill’ for Danmark umiddelbart efter krigens slutning. Da TB var på hastig fremmarch i især Øst- og Centraleuropa, var BCG-vaccinationer var en bekvem måde, hvorpå man kunne vise solidaritet med befolkningerne i disse områder.

Det danske vaccinations-initiativ fik støtte fra Norge og Sverige, der stillede mandskab, og fra FNs nystiftede børnefond, Unicef, der leverede det økonomiske fundament. Unicef stillede dog som betingelse, at vaccinationerne ikke begrænsedes til Europa, men blev tilbudt globalt. Dermed var den skandinavisk ledede ’International Tuberculosis Campaign’ (ITC) født. ITC vaccinerede mellem 1947 og 1951 over 16 millioner børn og unge mod TB. I 1950erne og 1960erne var BCG-vaccinationer som nævnt en af WHO og Unicefs store satsninger.

Dansk tuberkulosebekæmpelse i Indien

Hvis man beskæftiger sig med tuberkulosebekæmpelsens historie i Indien, dukker Danmark op i flere sammenhænge.

Indiens første tuberkulose-sanatorium blev etableret i 1914 under ledelse af den danske lægemissionær Christian Frimodt-Møller. I 1939-41 stod han endvidere i spidsen for det britiske kolonistyres tuberkulosearbejde i Indien. Også hans søn, Johannes Frimodt-Møller, virkede som en respekteret tuberkuloselæge i Indien i mange år.

I 1948 rejste den danske læge Poul Lind fra Seruminstituttet til den sydindiske by Madras (nu Chennai) for på WHOs vegne at bistå inderne med opbygningen af et BCG-laboratorium.

Senere samme år indgik den indiske regering – som den første regering uden for Europa – en aftale med ITC om et vaccinationsprogram. I løbet af de næste to et halvt år foretog ITC mere end 1,5 millioner vaccinationer i Indien. Vaccinationsprogrammet fortsattes senere af den indiske regering i samarbejde med WHO og Unicef.

Flere danske læger fik en international karriere i forlængelse af ITCs aktiviteter. Lederen af ITC, Johannes Holm, blev leder af WHOs tuberkulose-sektion og Halfdan Mahler, der i perioden 1973-88 var generalsekretær i WHO, startede sin karriere som læge i BCG-vaccinationskampagnerne i Indien.

BCG-vaccinens effektivitet var som nævnt omstridt og der var især udbredt skepsis mod vaccinen i England og USA. I de kommende år blev den antibiotiske behandling af TB stadig bedre og indtog efterhånden den centrale plads i den internationale bekæmpelse af TB, mens den forebyggende BCG-vaccine gled i baggrunden.

Fokus i dette forskningsprojekt er vilkårene for og problemerne i at gennemføre BCG-vaccinationer i et stort udviklingsland som Indien. Vaccinationspersonalet stod over for store tekniske, logistiske og organisatoriske vanskeligheder, og blev desuden mødt med modstand fra visse grupper i det indiske samfund. Desuden skal projektet følge den proces, hvorigennem behandling med antibiotika efterhånden fjernede interessen for BCG-vaccinationer.

Den indsats, som danske tuberkuloselæger og -sygeplejersker indledte umiddelbart efter anden verdenskrig, fremstår i dag som en storslået – men måske i sidste ende fejlslagen – pionerindsats inden for international sygdomsbekæmpelse.

Modstand mod TB-vaccination i Indien

Senest opdateret 28.10.2006

Vaccination som bistandshjælp

Bekæmpelse af tuberkulose på globalt plan er en gammelt skandinavisk prestigeprojekt. Fra 1947 til 1951 indtog Seruminstituttet sammen med Røde Kors og skandinaviske læger og sygeplejersker en ledende position i den såkaldte ’International Tuberculosis Campaign’ (ITC), som sigtede på at udbrede BCG-vaccinen (nok bedre kendt som Calmette-vaccinen) til hele verden. Da kampagnen indstilledes i juli 1951 havde man testet 37 millioner børn og unge over hele verden og vaccineret 16 millioner. Kampagnen blev ikke blot et væsentligt kapitel i tuberkulosebekæmpelsens historie; den blev også et tidligt eksempel på bistand til udviklingslandene og dermed også på de problemer, som uundgåeligt følger med bistandsarbejdet. Denne artikel fortæller om kampagnens forløb i Indien, det største af kampagnelandene uden for Europa.

Fra efterkrigshjælp til Internationalt sundhedsprogram

Umiddelbart efter anden verdenskrig var tuberkulose et alvorligt og voksende sundhedsproblem i de krigshærgede lande i Europa. Det var både naturligt og i Danmarks interesse at landet, som jo var sluppet relativt nådigt gennem krigsårene og først sent blev anerkendt som allieret nation, udviste særlig vilje til at hjælpe i de hårdt ramte områder. Danmark modtog som bekendt et stort antal tyske flygtninge og var med til at bespise børn i Tyskland; men en vaccinationskampagne mod tuberkulose havde den fordel, at den hverken kostede hård valuta eller fødevarer. Tværtimod kunne Danmark profilere sig som et center i kampen mod tuberkulosen. Danmark havde i 1940 den laveste tuberkulosedødelighed i verden og Seruminstituttet var sammen med bl.a. Pasteur-instituttet i Paris en førende producent af BCG-vaccine. Dansk Røde Kors, som allerede samarbejdede med den danske stat om bespisningsaktionerne i Tyskland, blev sat i spidsen for aktionen, der begyndte i Polen, Ungarn og Slesvig-Holsten i 1947.

                      Kampagnen tiltrak sig hurtigt opmærksomhed, både fra Norge og Sverige og fra dele af den unge FN-organisation. Det var især den dengang midlertidige børnehjælpsfond UNICEF, der var interesseret i at støtte kampagnen. Efter forhandlinger med de andre skandinaviske lande, blev der nedsat en skandinavisk samarbejdskomite, som kunne holde sit første møde i februar 1948. Samtidig fik Johannes Holm – afdelingsleder på Seruminstituttet, en af Danmarks ledende tuberkulose-epidemiologer og senere leder af ITC – en aftale med UNICEF om støtte til kampagnen. Den aftale indebar bl.a., at man fik lov til at anvende de midler, som måtte blive indsamlet fra en planlagt stor FN-indsamling (UNAC), i tuberkulosekampagnen. Indsamlingen, der gennemførtes i 1948-49, viste sig at indbringe ikke mindre end 10 millioner kroner.

                      Endnu vigtigere var imidlertid et møde i FN-hovedkvarteret i New York d. 12. marts 1948. På dette møde skulle UNICEFS eksekutivkomité behandle forslaget om støtte til den danskledede, men efterhånden fælles-skandinaviske, vaccinationskampagne. Det højst overraskende resultat af mødet blev, at UNICEF ikke blot donerede 2 millioner dollars til bekæmpelse af tuberkulose i det krigshærgede Europa; men også vedtog et forslag fra Kina (Formosa) om at donere et tilsvarende beløb til tuberkulosebekæmpelse i områderne uden for Europa, hvor sygdommen om muligt hærgede i endnu større grad. Fra New York vurderede kampagnens administrator, Finn Nielsen, at forslaget om at fordoble bevillingen med henblik på områderne uden for Europa var et forsøg på at sabotere, at pengene overhovedet blev bevilget. Resultatet blev ikke desto mindre, at kampagnen med et slag ændredes fra efterkrigshjælp til et af FNs første store sundhedsprogrammer. Det var man bestemt ikke forberedt på i kampagnens hovedkvarter i København. Som Finn Nielsen skrev: ”det var unægtelig noget af en Overraskelse med de 2 Mill. Dollars til Landene udenfor Europa, hvor man nu først skal til at tænke over, under hvilke Former et Tuberkulosearbejde kan etableres i disse Lande”. Det var ikke mindst i Indien, at man kom til at tænke over, hvordan en vaccinationskampagne egentlig skal organiseres i et udviklingsland.

Kampagnen i Indien

Den 25. november 1948 indgik ITC en aftale om et BCG-vaccinationsprogram med det nyligt uafhængige Indien. Dermed blev Indien det første land uden for Europa som blev omfattet af kampagnen. Det var for så vidt oplagt: Indien havde over 300 millioner indbyggere og et enormt tuberkuloseproblem. Man anslog at 2,5 millioner indere havde sygdommen i udbrud og at ½ million døde af den hvert år. Desuden eksisterede der allerede forbindelser mellem Seruminstituttet og Indien via verdenssundhedsorganisationen WHO. Indiske bakteriologer var på træningsophold på Seruminstituttet for at lære BCG-teknikken i foråret 1948 og i august sendtes BCG-eksperten Poul Lind til Madras (nu Chennai) i det sydlige Indien for at opbygge et laboratorium. Da laboratoriet nogle måneder senere opnåede WHOs formelle anerkendelse, var det et af kun fire anerkendte laboratorier i verden. Det ligger der endnu, og indtil for få år siden fremstilledes den indiske vaccine stadig på basis af Seruminstituttets bakteriestamme.

                      Vaccinationskampagnen startede for alvor i foråret 1949; men der gik ikke lang tid før de første nedslående rapporter indløb. Man stødte på manglende interesse fra befolkningen og manglende opbakning fra de indiske myndigheder. Visse steder blev kampagnen mødt af direkte modpropaganda. Endvidere var det svært at skaffe uddannet indisk personale til kampagnen. I løbet af 1950 begyndte det dog at gå bedre. Rapporterne blev mere positive og antallet af vaccinationer steg. Antallet af vaccinations-hold steg også fra oprindeligt seks skandinaviske hold i foråret 1949 til tre skandinaviske og 88 indiske hold. I sidste måneder af kampagnens levetid i Indien kom man op på at vaccinere 5 gange så mange per måned som i 1949. Det ser med andre ord ud til, at ITC formåede at omstille kampagnen fra det krigshærgede Europa, til helt andre og reelt vanskeligere forhold i et stort udviklingsland som Indien. Men det var ikke nogen let omstillingsproces.

Den simplificerede teknik

ITCs udgangspunkt var, at den medicinske standard i kampagnen skulle være den samme, uanset om kampagnen førtes i eller uden for Europa. Det passede med den unge FN-organisation ideal om, at alle mennesker skal behandles ens. ITC vaccinerede mod tuberkulose i netop de år, hvor FNs erklæring om menneskerettighederne blev til. En anden og mere prosaisk grund var, at man var nødt til at værne om vaccinens ry. BCG-vaccinen blev udviklet af franskmændene Calmette og Guerin i 1921 og var den første vaccine, der blev fremstillet på levende bakterier. Den fremkaldte derfor betydelig skepsis i lægevidenskabelige kredse. En tredje grund var kampagnens videnskabelige betydning. WHOs bidrag til kampagnen var placeringen af et tuberkulose-forskningscenter i København og herfra var man interesseret i pålidelige statistiske oplysninger om kampagnens forløb. I en af ITCs rapporter blev det statistisk-videnskabelige perspektiv præsenteret således: ”for første gang i historien, bliver tuberkulin-testning og vaccination udført i stor international skala med praktisk taget det samme materiale, de samme teknikker og med personale, der har modtaget den samme instruktion. Det er ITCs ansvar at sikre, at data indsamles på en ordentlig og ensartet måde.”

                      Idealet om ensartethed uanset forholdene var smukt, men upraktisk. Ikke mindst fordi BCG-vaccination var en kompliceret proces. I modsætning til eksempelvis koppevaccination mente man ikke, at det var nok blot at vaccinere folk; for at undgå uønskede reaktioner måtte man først sikre sig at den, der skulle vaccineres, ikke allerede havde haft tuberkulose. I den europæiske kampagne have man derfor udviklet en procedure, der indebar en test af immuniteten med stoffet tuberkulin. Denne test blev så fulgt af endnu en test med en stærkere dosis tuberkulin. Først når en person var negativ overfor den stærkere dosis tuberkulin, skred man til vaccination. Proceduren krævede således tre besøg på samme lokalitet. De fungerede i Europa; men var upraktisk i Indien, hvor det var langt sværere at få folk til at møde frem flere gange. I den samme rapport, hvor man havde fremhævet kampagnens ensartethed, skrev man derfor også, at en procedure med kun én test var en absolut nødvendighed i lande som Indien. Det lykkedes ret hurtigt for ITC at udvikle en standardiseret, men ’simplificeret’ teknik, som tillod vaccination efter én test, og som i øvrigt slækkede på kravene til de oplysninger, der skulle indsamles med henblik på statistisk bearbejdning. I løbet af 60erne fandt man så ud af, at tuberkulin-testen var overflødig, idet vaccinationen ikke gav de frygtede reaktioner hos folk, der havde haft tuberkulose. Men i ITCs perspektiv var udviklingen af den simplificerede teknik var en første og væsentlig tilpasning til forholdene i Indien.

Lægmandsvaccinatorer

I den europæiske del af kampagnen havde ITC krævet, at vaccinationerne kun måtte foretages af uddannede læger og sygeplejersker; men igen måtte man erkende, at det, der kunne lade sig gøre i Europa, ikke nødvendigvis kunne lade sig gøre i Indien. Da der var stor lægemangel i Indien og det var svært for ITC at betale konkurrencedygtige lønninger, blev det snart foreslået at lade folk uden formelle medicinske kvalifikationer vaccinere. I første omgang blev forslaget mødt med skepsis, både i den skandinaviske samarbejdskomité og hos de indiske myndigheder. Den danske leder i Delhi, Dr. L. B. Lauritzen, kunne bestemt heller ikke anbefale, at ITC tog ansvar for lægmandsvaccinatorer. Men i løbet af 1950 kunne alle se, hvor det bar hen. I samarbejdskomitéen var man fortsat tøvende over for at tage ansvaret for vaccinationer udført af personer uden formelle kvalifikationer, men gik dog med til at de kunne vaccinere under ”konstant og årvågent lægeligt tilsyn”, som det hedder i referatet af samarbejdskomitéens møde. Lægmandsvaccinatorerne blev imidlertid en stor succes, og i 1951 udgjorde de halvdelen af kampagnens vaccinatorer i Indien. Man måtte endda konkludere, at de i visse henseender var bedre end uddannede læger, fordi de var mere tilbøjelige til at gøre, som de fik besked på! ITC havde igen med held forladt princippet om ensartede standarder til fordel for en tilpasning til de særlige forhold, der gjorde sig gældende i Indien.

Mellem Massevaccination og Demonstrationskampagner

I forhold til såvel den simplificerede teknik som i spørgsmålet om lægmandsvaccinatorer havde ITCs udgangspunkt været, at de medicinske standarder, som anvendtes i Europa også skulle gælde i Indien. På det organisatoriske plan var man dog klar over, at strategien måtte ændres. Kampagnerne i Europa var massekampagner, som sigtede på at gennemvaccinere bestemte aldersgrupper med assistance fra ITC. Det ville være en umulighed i Indien og man forestillede sig derfor en demonstrationskampagne på seks måneder. Udgangspunktet var, at de seks skandinaviske vaccinations-hold i løbet af seks måneder hver skulle opholde sig tre måneder i to af Indiens delstater. På den måde kunne man nå at dække tolv delstater, og dermed størstedelen af det store land. Men det kom til at gå helt anderledes. Det gik snart op for både ITC og de indiske myndigheder, hvor utilstrækkelig perioden på seks måneder var og aftalen blev derfor flere gange forlænget indtil kampagnen havde varet 2 ½ år. Samtidig søgte man at finde en model for, hvordan systematiske masse-vaccinationer kunne udføres. En af de danske læger i Indien, P. Andresen, ridsede meget ligefremt op, hvilke hindringer der var for en effektiv masse-kampagne: ”ingen penge, ingen læger og sygeplejersker, forsvindende støtte fra myndighederne, 90% procent af befolkning bor på landet”. Det sidste forhold hentydede til, at ITC altovervejende arbejdede dér, hvor det var lettest at vaccinere: de større indiske byer.

                      Trods de store hindringer lagde ITC dog strategien markant om i foråret 1951. I stedet for at forsøge at nå så langt omkring som muligt, koncentrerede man sig nu om nogle få afgrænsede områder, og gennemvaccinerede befolkningen der.  Det gav gode resultater og man konkluderede – vel nok lidt for hurtigt – at ITC nu havde vist, at det var muligt at udføre massevaccinationer i Indien. ITCs aktiviteter i Indien var tydeligvis mere end blot en demonstrationskampagne. På den anden side var der uendelig langt til en egentlig massevaccination. ITC konkluderede derfor, at det ikke længere gav mening at skelne skarpt mellem de to typer kampagne.

Kampagnen som læreproces

Kampagnen mod tuberkulose i Indien handlede om at tage ved lære: skrivebordsløsningerne duede ikke. Både når man troede, at det var muligt at anvende samme standarder som i Europa, og når man var indstillet på at arbejde efter helt andre principper, stillede mødet med det indiske samfund krav om en pragmatisk tilpasning til forholdene i marken. Når ITC var i stand til at forbedre kampagnens resultater markant efter den skuffende start i 1949, skyldtes det ikke mindst, at man formåede at tilpasse kampagnen efter forholdene. ITC gennemgik en læreproces, som talrige udviklingsprojekter skulle gennemgå i de efterfølgende årtier. Selv om tuberkulosen forsatte med at hærge i Indien og fortsat hærger i dag, kan ITC betegnes som en rimelig succes.

Til gengæld kan det diskuteres, om BCG-vaccinen var en succes. ITC vidste og lagde ikke skjul på, at vaccinen kun gav delvis beskyttelse og ideelt set ikke kunne stå alene i bekæmpelsen af tuberkulose. Siden har forskningen rejst alvorlig tvivl om, hvorvidt BCG-vaccinen overhovedet beskytter mod tuberkulose. WHO anbefaler dog stadig, at BCG indgår i det nationale vaccinationsprogram i lande, som plages af tuberkulose. Organisationen er af den opfattelse, at BCG-vaccinen giver små børn beskyttelse mod særlige, alvorlige former for tuberkulose. Den vaccine, som danske læger og sygeplejersker var med til at udbrede, anvendes således endnu; men der er ingen tvivl om, at en ny og mere effektiv vaccine mod tuberkulose står meget højt på WHOs ønskeseddel.

Senest revideret 21.8.2006

Note:

Tuberkulosekampagnens generelle historie er beskrevet i: Tyge Krogh, Mellem efterkrigshjælp og u-landsbistand, Lægeforeningens forlag 1989.

Rapport fra Chennai, uge 39

Rejsen til Indien begynder tidligt. Kl. 03.10 mandag morgen holder taxien uden for min hoveddør, og efter sammenlagt 10 timers flyvning står jeg i mit værelse i Chennai (Madras) kl. 1.30 om natten lokal tid. Jeg er blevet indlogeret på Indian Institute of Technology’s Campus i Chennai’s sydlige udkant. Indian Institute of Technology (normalt bare IIT) er et af Indiens elite-universiteter, som først og fremmest uddanner ingeniører og naturvidenskabsfolk; men institutionen har også et ’Department for Humanities and Social Science’. Der er her min samarbejdspartner, V. R. Muraleedharan (normalt bare Muralee), er professor og institutleder. IIT ligger midt i et stort skovområde med fritgående hjorte og aber. Mit værelse er meget komfortabelt med air condition, utallige indiske kanaler samt CNN på TV og – ikke mindst – direkte internetadgang! Chennai er en pulserende og kaotisk millionby, der som alle andre store byer i Indien har en fuldstændig kaotisk trafik. Men alt dette er langt væk på mit værelse.

Tirsdag kommer Muralee, og vi får diskuteret, hvordan jeg får mest ud af mine små fire uger i Indien. Eftermiddagen går med telefonopringninger og inden dagen er omme har jeg en aftale med direktøren for ’Tuberculosis Research Centre’, hvor der i 50’erne blev gennemført nogle helt afgørende forsøg inden for tuberkulosebekæmpelsen. De viste, at det var muligt at behandle beboerne i de indiske byers slumkvarterer med antibiotiske midler uden at indlægge dem på et hospital – en helt afgørende forudsætning for at kemoterapi mod tuberkulose kunne få nogen effekt i den tredje verden. Centret er relevant for mig af endnu en grund: det var også her, at man fra 1968 og ti år frem testede den BCG-vaccine, som skandinaviske læger havde introduceret i Indien i 1948, og fandt ud af, at der ikke kunne vises nogen effekt af vaccinen!

Jeg møder derfor op på centret onsdag formiddag, hvor jeg også ser, hvordan tuberkulosepatienterne kommer til behandling på den tilhørende klinik. Direktøren, Dr. Narayanan er meget venlig og stiller med ikke mindre end seks forskere – tre fra kemoterapiafdelingen og tre fra den afdeling, der stod for den store BCG-test. Han indleder med at fortælle, hvor glad han er for, at en dansk historiker vil skrive tuberkulosebekæmpelsens historie i Indien. Han blev nemlig selv interesseret i tuberkulosebekæmpelse af en DANIDA-rådgiver. Han var dog næppe dansker, for han hed Bob Peters! Det bliver til en times diskussion med de seks forskere, hvor jeg bliver en del klogere.

Resten af dagen bruger jeg på, at komme ind på ’Tamil Nadu State Archive’. Jeg har arbejdet på arkivet to gange før, og kender efterhånden den omstændelige adgangsprocedure. Heldigvis er min forskningstilladelse i orden, så tingene går let.

Torsdag bruger jeg, dels på ’Tuberculosis Research Centre’s bibliotek og på at ordne de sidste formaliteter i forhold til arkivet.

Fredag starter jeg med at opsøge ’The Hindu’; en af Indiens største og bedste aviser. Jeg vil gerne se aviser fra 1949 og 1955 for at se, hvad de skrev om den modstand mod BCG-vaccinen, som især var fremtrædende her i Chennai. Nu løber jeg imidlertid ind i problemer, for det lader til at arkivet er midlertidigt nedpakket og derfor utilgængeligt. Den ansvarlige for avisens arkiv Rachendra Babu er flink nok, jeg er vist bare kommet på et uheldigt tidspunkt. Heldigvis er der stadig arkivet, hvor den ansvarlige på læsesalen er yderst hjælpsom med at skaffe mig de bedst mulige arbejdsbetingelser. Midt på eftermiddagen bliver jeg dog afbrudt. Det er nemlig ’helligdag’ i dag. Nu skal der gøres ’puja’ for gudinden Saraswati, som meget passende er gudinde for ’fine arts’ (det inkluderer vel også historie). Jeg når også at drikke kaffe med Kanakalatha Mukund, en nu pensioneret historiker med alle mulige gode forbindelser i Chennai. Hun giver mig kontakt-oplysningerne på et tamilsk ugemagasin, hvor hun ved, at der også var diskussion af BCG vaccinen i 50erne. Jeg håber at kunne ansætte en indisk assistent, der kan oversætte artiklerne for mig.

Lørdag vil jeg prøve det teosofiske selskabs bibliotek, som ligger tæt ved IIT. På den måde kan jeg undgå den opslidende tur ind til arkivet, som ligger midt i Madras. Jeg vil gerne finde et månedligt magasin, People’s Health, som var organ for modstanden mod BCG-vaccinen i 1949 under den skandinavisk ledede vaccinationskampagne. Jeg har ledt efter dette magasin, som blev redigeret af en Sri Raman (se siden om ’Modstand mod TB-Vaccination i Indien’), i arkiver og på biblioteker i Danmark, England, samt i WHOs hovedkvarter i Geneve. Men nu er jeg heldig. Her har jeg hele samlingen. Som historiker føler man i sådanne øjeblikke, at man har fundet guld! Det er ikke nogen dårlig måde at slutte den første uge på.

Rapport fra Chennai, uge 40

Mandag d. 2. oktober er Gandhis fødselsdag, og derfor fridag i Indien. Det er samtidig kulminationen på Dasara-festival’en, og det er som om, at festivalen spiller end større rolle for de almindelige indere, end landsfaderens fødselsdag. På TV kan man dog se reportager fra premierminister Manmohan Singhs besøg i Sydafrika, hvor ikke bare Gandhis fødsel; men også 100 året for hans første satyagraha (ikke-voldelige aktion), som netop foregik i Sydafrika, højtideligholdes.

Muralee har denne dag arrangeret et interview med P. Paul Kumaran, lederen af den epidemiologiske enhed under Tuberculosis Research Centre. Enheden er efterfølgeren til det vel nok mest omfattende ’forsøg’ (på engelsk: ’field trial’) i medicinens historie. Siden 1948 har internationale organisationer som WHO og Unicef brugt enorme summer på at udbrede BCG-vaccinen mod tuberkulose, og vaccinen blev efter store massekampagner i 50erne de fleste steder en del af det nationale vaccinationsprogram. Men der var et problem. Man vidste ikke præcist, hvor meget beskyttelse vaccinen gav. For at finde ud af dette, udpegede man i 1968 et område omkring byen Tiruvallur en times kørsel fra Chennai til forsøgsområde. 360,000 mennesker blev identificeret (!) og kontrolleret for tuberkulose. Herefter blev befolkningen delt op i tre grupper. En fik en stærk vaccine, en fik en svagere vaccine og en fik placebo. Da man efter 7 ½ år gjorde de foreløbige resultater op, viste det sig til manges overraskelse, at virkningen af BCG-vaccinen var meget begrænset! Forsøget ved Tiruvallur var i sandhed et forsøg, der rystede det internationale sundheds-establishment. Det er det, vi skal tale med Kumaran om.

Kumaran tager imod os i Tiruvallur, en mindre by med ca. 20,000 indbyggere. Først skal vi dog se byens tempel, som er et af Tamil Nadus gamle og fine Vishnu-templer. Kumaran har fundet kanyler og fingeraftryks-udstyr fra den store BCG-undersøgelse frem, og han kan som ekspert i epidemiologi komme med mange præciseringer af min viden om tuberkulose. Han kan fortælle om det store forsøg, der startede i 1968; men har ikke selv været med. Han blev først tilknyttet projektet i 1999, samtidig med at de endelige resultater fra forsøget blev offentliggjort. I dag udnyttes til den gruppe på 120,000 mennesker, som fik placebo i 1968, til at følge effekten af WHOs nuværende DOTS-program, som bygger på behandling med antibiotika. Kumaran sidder simpelthen på verdens største og bedste talmateriale om tuberkulosens epidemiologi. Besøget slutter med traditionel sydindisk middag hjemme hos Kumaran.

Resten er ugen gået med mere rutinemæssigt arbejde på henholdsvis Tamil Nadu State Archive og det teosofiske selskabs bibliotek i Adyar. Når man som historiker rejser så langt for at finde materiale, er det altid med en vis spænding. Man ved aldrig hvad man finder, og man kan ikke gardere sig mod at komme næsten tomhændet hjem. Heldigvis har jeg allerede fundet rigeligt til, at det har været turen til Chennai værd.

Jeg møder også en af Muralees ph.d. studerende, Eswara Rao. Han er ved at lægge sidste hånd på sin afhandling om opfattelser af tuberkulose i Indien 1880-1948. Vi har naturligvis mange overlappende interesser. Lørdag aften inviterer han mig til at spise på sit ’hostel’ og på den måde får jeg et glimt af studenterlivet på et indisk universitet.

Rapport fra Chennai, uge 41

Dagen starter, som sidste uge begyndte: med arbejde på henholdsvis ’Tamil Nadu State Archive’, og det teosofiske selskabs bibliotek i Adyar.

Arkivet ligger i en kolonial bygning i bydelen Egmore, lige over for en byens travleste jernbanestationer. Men Arkivet ligger tilbagetrukket, omgivet af palmer og andre store, skyggefulde træer. ’Madras Record Office 1909’, står der over indgangen. Samlingen går for at være en af verdens bedste, når det gælder kilder til den tidlige kolonialisme i Asien. Fra sin grundlæggelse i 1639 og ca. 100 frem var Madras nemlig briternes vigtigste besiddelse i Indien (det var i øvrigt også den første). Fra midt i 1700-tallet flyttede handelen til Bengalen og Calcutta (nu Kolkata) tager over. Siden er Madras også blevet overhalet af industri- og finanscentret Bombay (nu Mumbai), og af hovedstaden New Delhi, således at Madras/Chennai i dag er Indiens fjerde største by med omkring 7 millioner indbyggere. Men arkivet ligger her altså og vidner om byens ’storhedstid’ i 1600-tallet.

Arkiver i Indien har et dårligt ry: kilderne er i dårlig stand, mange arkivalier kan ikke fremskaffes og leveringstiden er alt for lang. Under mine tidligere besøg på arkivet i Chennai har jeg dog været ganske godt tilfreds med serviceniveauet. Det starter også godt denne gang. Den ansvarlige for læsesalen taler godt engelsk og gør sit yderste for at jeg skal få det så let som muligt. Desværre tager hun på ferie efter få dage, og så falder standarden mærkbart. Flere gange kommer jeg forgæves, og jeg må tit rykke for bestilte arkivalier. ’Wait, Sir, wait. After three o’clock’, får man ofte bare at vide. Man lærer altid at have en plan B parat, når man tager på arkiv. Men de har styr på samlingerne; indtil nu har jeg fået alt det, jeg har bedt om (undtagen et enkelt læg, som er overflyttet til arkivet i Hyderabad). Og det materiale, jeg gennemgår (provinsregeringens sager vedrørende sundhed i 40’erne og 50’erne), indeholder mere relevant stof, end jeg havde turdet håbe på.

Det teosofiske selskabs arkiv i velhaverforstaden Adyar er helt anderledes. Det ligger i et fredeligt område i byen inde i stor park, ned mod Den Bengalske Bugt. Her er byens uden tvivl bedste og mest velordnede bogsamling, systematisk og nidkært ordnet på kartotekskort (jeg mindes Statsbibliotekets store kort-kartotek med en vis nostalgi). Jeg noterer blot bogens signatur – den kan let bestå af 10-15 enheder og systematikken er umulig at gennemskue – og ti minutter senere har man bogen i hånden. Bibliotekets egentlig område er filosofi og religion, men der er heldigvis også meget at hente, hvis man interesserer sig for et så profant emne som tuberkulose!

Når der overhovedet ligger et teosofisk bibliotek i Chennais sydlige udkant skyldes det Henry Steel Olcott, som lagde selskabets hovedkvarter her i 1883. Men stedet er nok mere forbundet med Annie Besant, der i årene omkring første verdenskrig blev en af frontfigurerne i den indiske kamp for national uafhængighed. I 1916 dannede hun en ’Home Rule League’, som var med til at presse den britiske kolonimagt til de indrømmelser, der blev fremsat i den såkaldte Montagu-erklæring i 1917 og derefter omsat til en række vigtige politiske reformer i 1919. Og så var det efter sigende Besant, der gav Gandhi tilnavnet ’mahatma’, det betyder ’store sjæl’ – en betegnelse hentet fra teosofiens vokabular.

I denne uge har Chennai stået i valgkampens tegn. Der er nemlig kommunalvalg i byen, så spraglede flag dukker op overalt. Ikke mindst de karakteristiske trehjulede auto-rickshaws bliver brugt som kørende valgpropaganda. Det er de sorte og røde farver, der dominerer. Det er de regionale dravidiske partiers farver, og dem der det mange af. Den dravidiske bevægelse udspringer af de dravidiske syd-indernes modstand mod nord-inderne og brahmanerne (der anses som nord-indere, eller ’ariere’), og de har fuldstændig domineret regionalpolitik i Tamil Nadu siden slutningen af 60erne. Kongrespartiet er til stede i valgkampen, men som ’lillebror’ i alliance med DMK, og det hindunationalistiske BJP er næsten usynligt. DMK er i øjeblikket det største parti i Tamil Nadu; mens ærkerivalerne fra AIADMK har på det seneste haft borgmesterposten i Chennai. De seneste rapporter lyder på, at valget nogle steder er endt i uroligheder, så der skal afholdes en del omvalg. Resultatet ventes om nogle dage. Det indiske demokrati er farverigt og anderledes end vores eget; men det fungerer!

Rapport fra Chennai, uge 42

Den sidste uge i Indien begynder tidligt. Jeg skal nemlig besøge Arogyavaram Medical Center ved byen Madanapalle i staten Andhra Pradesh. Det er 270 kilometer fra Chennai og klares på syv timer i en bus! Så klokken fem mandag morgen står jeg på Chennais kæmpestore busterminal (verdens største, hævder Wikipedia). Lidt over middag er jeg fremme, men så har jeg også foretaget en rejse fra ét Indien til et andet. Der er himmelvid forskel på at køre ud af Chennai på den nyanlagte, firesporede ’National Highway 4’, forbi Nokia’s og Hyundai’s store fabriksanlæg (rygtet vil vide, at Vestas også har en fabrik i nærheden), og så at køre gennem det fattige landbrugsområde omkring Madanapalle. Selv om Madanapalle ligger under 200 kilometer fra Indiens boomende IT-hovedstad, Bangalore, er det uendelig svært at nogle spor af de sidste 10 års økonomiske vækst her. Det er påmindelse om, hvor skævt fordelt den økonomiske udvikling i Indien (stadig) er.

Når jeg skal besøge netop dette Sanatorium, skyldes det to forhold. For det første er der en ’dansk’ forbindelse, idet sanatoriets grundlægger og første leder var den danske læge-missionær, Christian Frimodt-Møller. For det andet har Arogyavaram spillet en fremtrædende rolle i tuberkulosebekæmpelsens historie i Indien. Det var det første sanatorium i Indien og gik for at være det bedste. Senere blev de første BCG-vaccinationer i Indien foretaget her, ligesom en række vigtige forskningsprojekter blev udført her, både i relation til BCG-vaccinen og de antibiotiske midler mod tuberkulose. Denne forskning blev udført mens Christian Frimodt-Møller’s søn, Johannes, var forskningsleder på stedet.

Jeg bliver godt modtaget og indlogeret på Sanatoriets spartanske ’Guest House’, hvor jeg – som de eneste udlændinge i miles omkreds – møder Lise og Thorsten. To danske medicinstuderende fra henholdsvis Syddansk og Aarhus Universitet på tre måneders uddannelsespraktik. Jeg finder ikke noget særligt i bibliotekets gemmer, men får talt med nogle af lægerne og set patienterne, der især lider af tuberkulose og HIV og ikke sjældent af begge dele. De to sygdomme hænger sammen, fordi den nedsættelse af immunforsvaret, som HIV forårsager, gør folk meget mere modtagelige for tuberkulose (som ofte ligger i kroppen som en sovende infektion og venter på, at immunforsvaret svækkes). Netop denne sammenhæng har betydet et alvorligt tilbageslag for kampen mod tuberkulose i de seneste årtier. Patienterne er ikke noget kønt. De er magre og udslidte, nogle af dem vejer blot mellem 20 og 30 kilo. Sanatoriet, der nu er omdannet til et hospital, lider under, at myndighederne ikke længere satser på sanatorier i kampen mod tuberkulose. Det skinner tydeligt igennem, at stedet mangler penge, og det kan være lidt svært at forstå, at nogle af tuberkuloseforskningens centrale forskningsresultater er kommet fra dette afsides sted midt i et Indien fattige landdistrikter.

Onsdag er jeg tilbage i Chennai, og skal holde en forelæsning på IIT. ’From Colonial to Post-Colonial Medicine – reflections on the case of Tubedrculosis’ hedder den, og der er mødt ca. 40 tilhørere op, spændende fra ’graduate students’ til ansatte. Forelæsningen forløber fint, der er en del spørgsmål, og det er en god måde, at afslutte opholdet på IIT.

Torsdag er sidste dag. Den bliver lidt hektisk, for jeg skal nå både forbi Tuberculosis Research Centre, arkivet og så skal jeg besøge et tamil-ugemasgasin – ’Kalki’ – for at få tilladelse til at sende en forskningsassistent ind og oversætte en række artikler, der indgik i debatten om BCG-vaccinen i 1955. Hvor jeg de øvrige dage fortrinsvis har benyttet mig af Chennai’s noget kaotiske, men dog fungerende offentlige transportsystem, flotter jeg mig denne sidste dag, og får Muralee til at arrangere en bil med chauffør hele dagen. Det kan gøres for godt 200 kroner og transporten noget nemmere.

Nu sidder jeg så med pakkede kufferter og kan gøre status. Turen har afgjort været en succes, for jeg har fundet mere relevant materiale end jeg havde turdet håbe på. Ikke mindst fandt jeg det, jeg havde håbet allermest på: kilderne til den indiske modstand mod ’den danske vaccine’ (en foreløbig analyse af modstanden vil snart blive lagt på denne hjemmeside). Derudover har de administrative kilder i arkivet ret uventet givet mig et interessant billede af provinsregeringens reaktion på modstanden. Jeg har også fået nyttige oplysninger om den store ’field trial’ i Tiruvallur og fået et indtryk af konkret tuberkulose-arbejde på Arogyavaram sanatoriet. Jeg kan med andre ord drage mod lufthavnen med en god fornemmelse af at komme hjem med materiale, som ikke lige kan downloades fra nettet eller bestilles via det nærmeste bibliotek. Forude venter den egentlige bearbejdning af dette materiale.